|
Министру Правительства Москвы,
руководителю Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И. Хрипуну
от __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего или фамилия, имя, отчество родственника ( в случае смерти пострадавшего), или фамилия, имя, отчество родителя)
_____________________________________________________________________________
(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию)
дата рождения заявителя ___________________________,
Домашний адрес (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, кв.): __________
____________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить документы ___________________________________________________
(фамилия, имя, пострадавшего)
Дата рождения пострадавшего _____________________________, в Российский межведомственный
экспертный совет для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания, инвалидности, смерти – (нужное подчеркнуть),
с радиационным воздействием в результате ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения)
_____________________________________________________________________________
Адрес и место работы, должность до пребывания в зоне радиационного воздействия
_____________________________________________________________________________
(полное без сокращения наименование организации)
_____________________________________________________________________________
Адрес и место работы, должность после пребывания в зоне радиационного воздействия__
_____________________________________________________________________________
(полное без сокращения наименование организации)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________
(наименование)
Серия ___________ номер_______________ выдан _________________________________
_____________________________________________________________________________
Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиационных факторов
_____________________________________________________________________________
(указать категорию, удостоверения, справки)
№_______________, кем выдано _________________________________________________,
______________________________________________ дата выдачи ____________________
Дата рождения пострадавшего _______________________________,
Домашний адрес (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, кв.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Для оперативного контакта:
Телефон/факс:__________________________________
Электронная почта: _____________________________
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, необходимых для предоставления на рассмотрение экспертного вопроса в Российский межведомственный
экспертный совет по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся радиационному воздействию.
Документы в городе Москве представляются в Департамент здравоохранения города Москвы по адресу: Оружейный переулок, 43.
1.Направление органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации Центрального Федерального округа по месту проживания (оригинал)
на председателя Российского Межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лиц, подвергшихся
радиационному воздействию (приложение №1);
- проживающим в Москве - из Управления здравоохранения административного округа г. Москвы по месту жительства (оригинал),
- бывшим военнослужащим из Центральной военно-врачебной комиссии Медицинского управления (оригинал).
Работающим в системе учреждения Росатома (Минатома) – из Федерального медикобиологического агентства (оригинал).
2. Личное заявление от граждан (копия), подвергшихся радиационному воздействию на имя руководителя органа управления здравоохранения субъекта
Российской Федерации Центрального Федерального округу по месту проживания (Приложение 2),
Для ребенка, родившегося от граждан, подвергшихся радиационному воздействию:
- ФИО родителей, данные на родителей, подвергшихся радиационному воздействию указанные выше,
- цель подачи заявления (установление связи заболевания, инвалидности или смерти).
3. Копия паспорта.
4. Заверенная копия удостоверения Российской Федерации установленного единого образца. Подтверждающего факт пребывания в зоне радиоактивного воздействия.
5. Документ, подтверждающий факт пребывания в 30-километровой зоне радиационного воздействия (копия справки из архива Министерства обороны РФ, военного билета и т.п.).
Официальная справка о точных сроках пребывания в зоне радиационного воздействия, полученной дозе облучения).
Для жителей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварийной ситуации, подается копия документа пострадавшего и при наличии данные о полученной дозе облучения (если она определялась).
Материалы об уровне внутреннего и внешнего облучения в период работы по ликвидации последствий аварии (если таковые имеются) или результаты биологической дозиметрии
(копия карты учета радиации, копия военного билета, копия справки из архива Министерства обороны РФ), а для жителей загрязненных территорий – справка полученной дозе облучения за время нахождения.
Данные о полученной дозе принимаются только от организаций, проводящих дозиметрические исследования непосредственно на месте или официально занимающихся реконструкцией доз.
При отсутствии данных Межведомственный экспертных совет решает вопрос без учета дозовой зависимости заболевания на основе клинической картины имеющихся заболеваний.
6. Маршрутный лист (данные о характере выполняемых работ, заполняется заявителем в произвольной форме).
Маршрутный лист(документ, составляемый лицом, подвергшимся радиационному воздействию; указывает о месте нахождения на работах или проживания и харрактере выполняемых работ в это время).
Для ликвидаторов указывается время работы, адреса населенных пунктов или их названия, время работы в данных населенных пунктах, характер выполняемых работ
(непосредственно выполняемые работы и время их выполнения). Указывается место проживания (населенный пункт, характер жилого помещения). Место питания. Способ доставки от места проживания к месту работы.
При отсутствии этих данных Совету сложно определить и учесть факторы, которые могут в некоторых случаях оказать влияние на принятие решения.
8. Заключение военно-врачебной комиссии (ВВК) – при увольнении (для бывших военнослужащих, копия).
9. Копия трудовой книжки лица, подвергшихся радиационному воздействию.
10. Справка с места работы об условиях труда и характере работы (особо отметить работал ил с источниками ионизирующего излучения).
11. Справка с места жительства.
12. Выписка (только в отпечатанном варианте) из медицинского документа гражданина, подвергшихся радиационному воздействию (амбулаторная карта, медицинская карта стационарного больного),
содержащая в полном объеме информацию:
12.1 О состоянии здоровья пострадавшего до и после воздействия радиационных факторов, начале заболевания, частоте обострения с описанием жало. Данных объективного статуса. Локального статуса,
данных параклинических методов обследования, лечения, обоснования выставленных диагнозов.
12.2. О динамике состояния здоровья пострадавшего по годам обращения в медицинское учреждение с учетом частоты обострения заболевания и сведений о временной утрате трудоспособности и
ее причинах с указанием дат и диагнозов.
13. Копия выписок из стационаров за все годы наблюдения, копии консультативных карт.
13.1.Выписки из истории болезни онкологического больного с данными гистологического исследования опухоли.
13.2 Если больной наблюдается у врача-психиатра – выписки из амбулаторной карты стационара.
14. При наличии инвалидности:
14.1 Ксерокопии направления (посыльной лист) на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно- профилактическую помощь, вместе с «Обратным талоном»
в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу (Форма №088/у-06) – при первичном и всех повторных освидетельствованиях;
14.2. Ксерокопия Справок МСЭ при наличии инвалидности.
15. В случае смерти пострадавшего, дополнительно к вышеуказанным документам (копии):
15.1. Личное заявление от родственников граждан, подвергшихся радиационному воздействию на имя председателя Российского межведомственного экспертного совета по установлению
причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лиц, подвергшихся радиационному воздействию;
15.2. Свидетельство о браке (для вдов/вдовцов);
15.3. Копия свидетельства о смерти, выданного ЗАГСом, МФЦ;
15.4. Копия полного протокола судебно-медицинского или паталогоанатомического вскрытия с актами гистологического анализа тканей и химическим исследованием крови на содержание алкоголя.
Председателю
Российского межведомственного экспертного совета
по установлению причинной связи заболеваний,
инвалидности и смерти граждан,
подвергшихся воздействию радиационных факторов
_____________________________________________________________________________
(Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации Центрального федерального округа)
Направляет документы ________________________________________________________,
(категория гражданина (ки), подвергшегося радиационному воздействию)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) (проживавшего) по адресу (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(почтовый адрес) Для установления причинной связи заболевания, инвалидности, смерти –
(нужное подчеркнуть),
с воздействием радиационных факторов вследствие _______________________________
____________________________________________________________________________
(указать причину воздействия радиационных факторов)
Диагноз для представления в Экспертный совет:
Основной: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Для умерших - Причина смерти (по данным патолого-анатомического исследования)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|